Arbeid med sammensatte, stressrelaterte tilstander

Av: Linn Breen Herner

Slike utsagn er ikke uvanlige i møte med barn og unge med sammensatte tilstander. Med sammensatte tilstander menes tilstander hvor man etter grundige somatiske utredninger ikke finner én fysisk årsak til personens symptomer (som bl.a. smerter i dette eksempelet). Vurderingen som ligger til grunn er at det er samspillet mellom fysiske, psykologiske og sosiale faktorer som har disponert, utløst og vedlikeholdt det aktuelle symptomtrykket.

Og nettopp dette biopsykososiale samspillet – den gjensidige påvirkningen av somatiske, psykologiske og sosiale forhold – er teoretisk sett blitt et av de mest opplagte prinsippene i moderne sykdomsforståelse. Samtidig sees stadig eksempler fra praksis på at klinikere – både medisinere og psykologer – opprettholder et dualiisk perspektiv på sykdom og behandling. Helsevesenets organisering forsterker dette, og det samme gjør vår iboende hang til å kategorisere og forenkle. Dilemmaet er tydelig i møter med pasienter og pårørende. Jeg har eksempelvis sittet i familiesamtaler hvor foreldrene kan starte med å si at det er selvsagt at psykologiske forhold påvirker kroppen, og like etter ha vanskelig for å se at egne samlivsproblemer kan ha betydning for datterens smerter.

Kroppen som anker

– Svært få benekter samvirket mellom psykososiale forhold og kroppslige fenomener

Svært få benekter samvirket mellom psykososiale forhold og kroppslige fenomener. De fleste psykologer vil si at de jobber ut fra et syn hvor man ser tanker, følelser, situasjon og kroppslige uttrykk i en helhet. Behandlings- og rehabiliteringsplaner blir likevel overveiende lagt ut fra andre premisser enn kroppens. Vi erfarer i vårt arbeid med stressrelaterte tilstander hos barn og unge, at det nettopp er kroppens premisser som må være utgangspunktet for en behandlingsplan, med mål om å minske symptomtrykk og komme tilbake til skole og aktiviteter.

Til grunn for en slik behandlingsplan ligger selvsagt en grundig somatisk utredning, familiekartlegging, barnepsykologisk utredning og vurdering av kognitiv og skolemessig fungering. Behandlingsplanen må være skreddersydd, ut fra sårbarhetsfaktorer, aktuelle symptomer og livssituasjon. Enkelte prinsipper er imidlertid grunnleggende, og kan fungere som «knagger» for å beholde fokus på kroppen som anker i behandlingsplanen:  

Reell tverrfaglighet

Piken med smerter i beinet har også utfordringer med å se at andre forhold enn fysiske kan være av betydning for at hun blir frisk. I slike tilfeller må pasientens forståelse av smertene tas på alvor og vurderes sammen med somatiker. Det kan være nødvendig med oppfølgende somatiske undersøkelser og samtaler med lege, hvor psykologen er til stede, for å sikre at eventuelle ubesvarte spørsmål knyttet til somatiske problemstillinger kan tas opp, følges opp og/eller legges til side. Ubesvarte spørsmål knyttet til somatiske forhold og engstelse disse medfører vil kunne overskygge alle forsøk på å se symptomer i en helhet. Tverrfaglig arbeid er dermed helt avgjørende for å skape en helhetlig forståelse av sammenhengen mellom kroppslige symptomer og psykososial fungering.

Kartlegging av sårbarhetsfaktorer, utløsende og opprettholdende faktorer vil innebære noe annet enn en psykiatrisk diagnostikk. Gjennom samtaler med barnet, foreldrene og representanter fra skolen får man belyst ressurser og egenskaper, relasjoner og samspillserfaringer, sentrale livshendelser, samt hvordan de håndteres.

---

– Psykologens oppgave blir å knytte viktige livshendelser til symptombelastning

---

Via en tidslinje kan psykologen skape en meningsfull sammenheng mellom hendelser og uttrykk. Sammen med familien blir det tydeligere hva som har vært og fortsatt utgjør belastninger for barnet.

Aktiviteter på kroppens premisser

Når kroppen signalerer at grensen for stress er overtrådt, innebærer det for de fleste barn og ungdommer, at de har redusert kapasitet. Noen har så uttalt trøtthet at aktivitetsnivået er på et minimum Andre går på skole og deltar i aktiviteter i redusert grad grunnet slitenhet. I tillegg gjelder det for nesten alle at de opplever at energinivået og kapasiteten er svingende.

Mange opplever at de får «energiregninger». Etter å ha vært «på» en dag, må de «hente seg inn» igjen. Man får dermed et svingende og ofte uforutsigbart mønster av deltagelse i aktiviteter. Dette gir økt usikkerhet knyttet til hva man faktisk klarer og om det noensinne vil bli bedre. Personen selv og systemet rundt blir usikre på deres evne til å gjenkjenne hva som er passe mye, ettersom de gang på gang har erfart at det ble for mye.

Foreldre blir usikre på hvor mye de bør eller skal «presse» og motivere for aktivitet. Engstelsen for tilbakeslag blir toneangivende for hvordan dagene og livet, legges opp. Det viktigste elementet i behandlingsplanen blir derfor å fjerne konseptet «selvregulering», dvs. at man fritar pasienten fra selv å skulle vurdere og regulere aktivitetsnivå ut fra dagsform. I stedet anbefales å legge konkrete planer fundert i kroppens aktuelle kapasitet, og at man derfra - sakte, men sikkert - øker kapasiteten gjennom forutsigbarhet og regelmessighet i aktiviteter.

Forutsigbarhet, kontroll, trygghet

Barn og unge med stressrelaterte tilstander har det til felles at kroppen har fått ta støyten når det blir for mye. De har vært gode til å overse kroppens signaler om hva som er for mye. Det å si til dem at «du kan jo bare gjøre så mye du orker» blir derfor kontraindisert, ettersom det å ikke orke mer er det samme som å ha brukt opp kreftene. Kroppen tvinges dermed til fortsatt å si ifra. Hvis man skal frita kroppen fra denne oppgaven, så må planen legges ut fra et nivå man vet vil være mulig for kroppen å gjennomføre, også på en dårlig dag.

Da fjerner man elementet av å ta stilling til om man orker å gjennomføre planen den dagen, både før og under aktiviteten, og man fjerner påfølgende usikkerhet knyttet til om man har gjort for mye. Det innebærer at timetallet legges under hva man tenker han eller hun vil kunne klare på en dårlig dag, og at timetallet holdes på tilnærmet samme nivå gjennom uken.

Dette fritar barnet og foreldrene fra å skulle «merke og kjenne etter». Man unngår unødvendig fokus på symptomet. Det bidrar dessuten til å gi trygghet om at planen tar utgangspunkt i hva kroppen faktisk kan klare, fremfor å bygge på egne eller andres ambisjoner eller forventninger.

– Man unngår unødvendig fokus på symptomet.

Arbeidet med å «oversette» hva kroppslige symptomer kan være uttrykk for, er en oppgave som både krever forståelse for psykologiske prosesser i en større sammenheng og evne til å formidle det biopsykososiale perspektivet på en forståelig måte til pasient, pårørende og systemet. Det samme gjelder å synliggjøre den direkte kroppslige virkningen som psykososiale belastninger kan ha.  Det innebærer at psykologen tar i bruk forklaringsmodeller som inkluderer fysiologiske prosesser, herunder stressystemets påvirkning på kropp, tanker og følelser. Slik kan hele personen ivaretas – med både kropp, sanser, følelser, tanker, handling og livssituasjon.

Fallgruver

I et tverrfaglig samarbeidsmøte hvor planen legges for behandling og rehabilitering blir en del av arbeidet å legge konkrete planer for en periode fremover, eksempelvis 6 eller 12 måneder. Det gjelder enten planleggingen skjer på sykehuset, på skolen eller hos fastlegen. Dette for at pasienten og systemet rundt vet hva de skal forholde seg til, hva som er meningen med planen og hva som er målet en fremover i tid. Dette er et springende punkt, hvor den helhetlige forståelsen skal settes ut i livet, og hverdagens mange fallgruver skal tenkes inn.

Usikkerheten som over lang tid har preget pasienten og systemet rundt, skal erstattes av konkrete planer om hvordan skoledagene og fritiden skal se ut. Man må drøfte og lande hva timene på skolen skal inneholde: Hvilke tiltak som er relevante for at det skal kjennes trygt å sitte i timene, til tross for at han eller hun har hatt fravær, samt tydeliggjøre forventninger og krav.

Ofte anbefaler vi at lekser og prøver tas bort i en periode, for å minske stress og press. Det vil være vesentlig for pasienten å ha ukentlig oppfølging med lærer og/eller annen kontaktperson på skolen - for å snakke om hvordan det er å sitte i de ulike timene; om det gir mening eller om noe bør endres. I et ukentlig møte med kontaktperson kan det avstemmes hvordan uken har forløpt og hva som venter uken etter.

---

– Den vanligste årsaken til at planen ikke lykkes, er at man går for fort frem.

---

Tverrfaglig oppfølging

Vår erfaring tilsier at oppfølging fra BUP i form av foreldrearbeid er avgjørende for at helheten skal ivaretas. For en del barn og unge vil individualterapeutiske tiltak være viktig. Ettersom pasientgruppen ofte rapporterer få, om noen, symptomer på psykiske vansker, blir helhetsvurderingen essensiell. I familier hvor somatiske symptomer har båret budskapet om at det har vært for mange belastninger over tid, trenger både barn og foreldre hjelp til å erkjenne elementer som er vanskelige og formidle egne behov.

For en del pasienter kan det være nyttig å arbeide med avspenning, stressreduksjon, angst og/eller depresjonsproblematikk. Når det tverrfaglige teamet møtes for å evaluere fremgangen, eksempelvis hver fjerde uke, er psykologens deltagelse avgjørende for at skolen skal være trygg på at nivået er riktig, at helheten fortsatt er ivaretatt og for at tryggheten og tilliten til planen opprettholdes.

Hold your horses

Den vanligste årsaken til at planen ikke lykkes, er at man går for fort frem. Resultatet blir nødvendigvis at den onde sirkelen opprettholdes, med økt symptomtrykk, eksempelvis smerte og trøtthet, økt engstelse og minsket tiltro til at dette skal bli bedre - både hos pasient og foreldre.

Den negative effekten slår tilbake med sterkere kraft, ettersom det er blitt «enda en mislykket plan», og symptomene forverres. Utfordringen vil dermed være å legge til side forstyrrende elementer som målbeskrivelser og frister, og egne og andres forventninger om hva man skal oppnå etc. Klinisk erfaring kan tyde på at det tar like lang tid å komme tilbake, som det tok å bli syk. Å holde igjen vil ofte være den aller vanskeligste delen, men gir til gjengjeld økt trygghet, forutsigbarhet og kontroll – opplevd både kroppslig, følelsesmessig og i systemet rundt. Og det er nettopp denne tryggheten pasient og pårørende har manglet i lang tid.