– Arbeid og utdanning er et viktig terapeutisk tema

Av: Arnhild Lauveng

Psykologforeningens kvalitetsutvalg (KU) har som overordnet målsetning å arbeide for høy faglig standard i psykologisk yrkesutøvelse, til beste for klienter og brukere. Utvalget har også et medansvar for at Norsk Psykologforening løpende arbeider med utvikling av god psykologfaglig tenkning og praksis. Det er mange måter dette arbeidet kan gjøres på, og kvalitetsutvalget har blitt brukt på ulike måter i ulike landsmøteperioder. Denne perioden har vi hatt flere viktige saker som har hatt kvalitet som tema, og det er derfor vært naturlig å be kvalitetsutvalget om innspill i disse sakene. Utvalget har gitt råd og innspill blant annet til policy om døgnbehandling og om bruk av pasientorienterte kvalitetsmål.

I tillegg har vi ønsket oss innspill fra kvalitetsutvalget til hovedsatsningsområdet, Arbeid og utdanning, inkluderingsarenaer og påvirkningsfaktorer.

Kvalitetsutvalget har diskutert arbeid og utdanning i flere møter, og kommet med en rekke innspill til hvordan psykologer kan tematisere arbeid og utdanning inn i behandling.

Noen av innspillene omhandler strukturelle og overordnede forhold, som betydningen av gode rammebetingelser, nok tid til samarbeid med aktuelle instanser, og behov for tematisering av arbeid i utdanning og spesialisering. Disse innspillene har sekretariat og politisk ledelse tatt med seg i det overordnede arbeidet med hovedsatsningsområdet.

KU har imidlertid også gitt en del innspill som direkte omhandler hvordan arbeid og utdanning best kan inkluderes i psykologisk arbeid, og hvorfor dette er viktig. Disse innspillene er nedskrevet og bearbeidet av meg som visepresident for fag- og profesjon, i samarbeid med Aina Fraas-Johansen, Lars Jørgen Berglund og Kim Edgar Karlsen fra sekretariatet.

Vi håper at rådene kan være til hjelp for psykologer i å tematisere arbeid og utdanning i behandling, på en god måte.

Viktig for livskvaliteten vår

Deltagelse i arbeid og utdanning er sentralt for opplevelse av tilhørighet og mening, og er derfor potensielt helsefremmende.

Deltagelse i arbeid og utdanning er viktig for livskvalitet, av mange grunner.

Det er viktig å oppleve agens, det å være en aktiv aktør, å mestre, få bruke egne evner og ha kontroll i eget liv. Arbeid, eventuelt arbeidsledighet, er nært knyttet til identitetsopplevelse, sosiale roller og inkludering og utenforskap. Arbeid kan fremme mental helse ved å gi rammer, menneskelig kontakt, identitet og mening, mens langvarig sykefravær og uførhet motsatt kan bidra til å forverre helseproblemene (OECD, 2012, Overland et al., 2006).

Arbeid bidrar også til økt livskvalitet gjennom andre sentrale faktorer, som sosialt samspill, nettverk, økonomi, og deltagelse i samfunnet.

Forskning viser sammenhenger mellom arbeidsløshet og helsevansker (McKee Ryan et al., 2005), mens retur til arbeid synes å gi bedring i helse (Thomas, Benzeval & Stansfeld, 2005). Fravær fra skole kan også predikere fravær i arbeidslivet. Frafall fra videregående skole er en sentral risikofaktor for videre utenforskap og manglende arbeidsdeltagelse.

Jo lengre en person er borte fra arbeidet (for eksempel i forbindelse med sykefravær), jo mindre sannsynlig er det at personen kommer tilbake til arbeid igjen (Roelen et al 2012 Employees Sick-Listed with mental disorders: Who returns to Work and When?) Samtidig er psykiske helsevansker etablert som en selvstendig barriere for return to Work, RTW (jf rasjonale for arbeidsrettet behandling)

Det er ikke gitt at symptomreduksjon alene gjør at pasienten kommer tilbake til arbeidslivet eller skole. Effekten av langvarig sykemelding kan i seg selv være så sterk at den hindrer at pasienten kommer i arbeid igjen, selv om symptomene er mindre eller borte.

– Forskning viser sammenhenger mellom arbeidsløshet og helsevansker, mens retur til arbeid synes å gi bedring i helse

Nødvendig å tematisere arbeid og utdanning direkte i terapeutisk arbeid

Svært mye av det psykologer allerede gjør, som å ha oppmerksomhet på mestring, valg, samspill, agens, osv., er relevant for deltagelse i arbeidslivet. Vi trenger derfor ikke å gjøre noe helt nytt eller annerledes, de fleste anerkjente psykologiske behandlingsformer kan utvides til å også inkludere arbeidsrelaterte tiltak.

Det finnes også ulike program og veiledere for arbeidsrettet terapi. Psykologforeningen har samlet nyttige nettressurser og oversikt over arbeidsrettede tiltak som virker på sine  hjemmesider

Uansett hvilken metode man anvender, er det viktig at man adresserer arbeid direkte i terapi, spør om pasientens tilknytning til arbeidslivet, evt. sykemelding, planer videre, og utvider fokus i behandling til også å gjelde økt funksjon i arbeidskontekst.

Sekvensiell behandling, hvor man tenker at pasienten først skal få behandling for sine symptomer, og så prøves ut i arbeid igjen, er lite hensiktsmessig. Samtidig er det viktig å ha respekt for hvor krevende klienter kan oppleve det å jobbe med krevende emosjonelle tema i terapi og utfordre seg selv på å myke opp fastlåste mønster samtidig som de er forventet å øke arbeidsdeltagelse (f.eks Stige et al., 2021).

I de tilfellene hvor dette er aktuelt, bør arbeid/utdanning være et tema fra begynnelsen av terapien, og må adresseres fortløpende, gjennom konkrete tiltak. Det holder ikke å «krysse av på en sjekkliste» at vi har snakket om arbeid, dette bør være et kontinuerlig tema.

---

God arbeidsrettet terapi består av tre komponenter – evidensbasert psykoterapi for pasientens psykiske lidelse, arbeidspsykologisk kunnskap og arbeidsrettede intervensjoner.

---

Mennesker er forskjellige. For noen, for eksempel pasienter som er utbrente, eller har stått i store belastninger over tid, kan det være viktig å lage en opptrappingsplan som er mer forsiktig.  Noen pasienter kan trenge hjelp med å holde litt igjen slik at planen blir mer realistisk. .

Andre, som for eksempel har mye angst, kan trenge en konkret plan for opptrapping av arbeid eller utdanning, som gir trygge rammer og forutsigbarhet, og samtidig forhindrer stadige utsettelser av det som kjennes skummelt.

Det viktige er å understreke at det ikke finnes enkle, standardiserte løsninger, men at det, som i all annen terapeutisk virksomhet, er viktig med individuelt tilpassede tiltak og løsninger.

Barn og unge har rett på utdanning

Det er viktig å få gjort gode kartlegginger når barn og unge er hjemmesittere. Dette går på å få en klar formening om vanskene er knyttet til en psykisk lidelse, om situasjonen er knyttet til lærevansker, og om eleven får opplæring i henhold til sine læringsforutsetninger.

I tillegg bør vi kartlegge hjemmesituasjonen, da barns evne til å være i utdanning eller skole kan ha sammenheng med foreldres situasjon. Dette kan handle om foreldres psykiske helse, rusvansker, økonomiske situasjon eller om foreldene er blitt arbeidsledige og/eller ikke viser evne til å kunne ta vare på seg selv og sine. Mange barn og unge kan ta på seg ansvar for å passe på foreldre og for at “fasaden” skal opprettholdes.

Barn kan påvirkes negativt av at foreldre er arbeidsledige eller utenfor arbeidslivet over lengre tid, og det ser ut til å være særlig skadelig for barna at far er arbeidsledig (Marit Ræge, forskning på effekter av oljekrisen i Canada). Dette kan blant annet skyldes at stress knyttet til arbeidsledighet og økonomiske utfordringer gjør det vanskeligere for foreldre å ta hensyn til barnas behov.

I tillegg kommer problemer knyttet til sosial arv, og foreldrene som forbilder for barnas yrkestilknytning. Også av hensyn til barn/unge er det derfor viktig å ha oppmerksomhet på foreldrenes arbeidstilknytning, og økonomiske situasjon.

Noen ganger er det problemer i hjemmet som er årsaken til barnets vansker, andre ganger er det selve skolehverdagen som utløser problemene, alene, eller i samspill med andre faktorer.

I noen tilfeller er skolevegringen en direkte konsekvens av mobbing, andre ganger kan det være at det psykososiale miljøet, relasjon til lærer(e), og/eller manglende tilpassing av opplæringen som er bakgrunnen for problemene. Overganger mellom skole/hjem eller overganger i løpet av skoledagen kan også gjøre det vanskelig for noen barn.

Flere barn og unge opplever mobbing og trakassering, noe som kan føre til stort skolefravær, og senere lav livskvalitet på alle helseparametere. Det finnes studier som viser at mobbing kan føre til større helseplager senere i livet enn å ha opplevd fysisk vold i hjemmet, og å forebygge mobbing må derfor være en sentral prioritering.

Selv om eleven ikke er utsatt for mobbing, kan det være forhold ved skolesituasjonen, relasjoner til lærere og medelever og/eller det psykososiale miljøet på skolen som oppleves utrygt, og som hundrer barnet i å delta på en god måte. Dette er det viktig å identifisere og eventuelt arbeide med å endre. 

Når barn og unge er i behandling, er det viktig å følge opp skolegangen, og i størst mulig grad forebygge at psykiske vansker, eller behandling for disse, går ut over skolegangen.

Mange ungdommer gir tilbakemelding på at faste tider ved behandling i BUP kan skape vansker knyttet til fraværsgrensene som eksisterer i skolen, fordi de da alltid mister det samme faget. Derfor bør en ta hensyn for å tilrettelegge i så stor grad som mulig for at ungdommene kan nyttiggjøre seg av tilbudet. Dette kan inkludere samarbeid med skolen, attester for gyldig fravær, og/eller utvidede åpningstider som gjør det mulig for ungdom å komme til behandling uten å være borte fra skolen.

---

– Samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste, eventuelle kommunale helsetjenester, PPT, skolehelsetjeneste og skole er helt sentralt og må prioriteres.

---

Det er viktig at barn og unge raskt får hjelp på riktig nivå. Barn som har store problemer, bør raskt få kvalifisert hjelp uten å måtte gå lenge i lavterskeltilbud som ikke er effektive nok. Barn som kan få hjelp av enklere tiltak, som f.eks. knyttet til søvn eller avgrensede sosiale utfordringer, bør få denne hjelpen raskt, og på et så lavt nivå som mulig.

Skolereseptprosjektet i Stavanger er et spesialisert tilbud for ungdommer med alvorlig psykiske lidelser, og der det arbeides med å få god nok tilrettelegging. Målsettingen er at ungdommene skal kunne opprettholde sitt skoletilbud, og at skolen og lærerne har nok kunnskap om ungdommen til å tilrettelegge på riktig nivå for å få mest ut av læringsmiljøet. 

Samarbeid med andre instanser er nødvendig

For noen pasienter er det nødvendig med sykemelding i kortere tid, for å få ro og skjerming (f.eks. ved bipolar lidelse), mens for andre pasienter kan sykefravær, særlig 100% sykefravær, være skadelig, og et hinder for å komme tilbake til arbeid. Psykologer har ofte mer kompetanse enn fastlegene angående pasientens individuelle behov, og det er derfor viktig med et godt samarbeid mellom pasient, fastlege og psykolog.

NAV er en helt sentral samarbeidspartner, det er de som forvalter både økonomiske stønader og praktiske tiltak. Mange pasienter opplever imidlertid møtet med NAV som utfordrende. En del opplever også at NAV har for lite kompetanse på psykiske lidelser, og at tiltakene som foreslås er lite hensiktsmessige, , for deres psykiske helse. Et godt, gjensidig, samarbeid som involverer alle parter, kan dermed være avgjørende for å finne gode løsninger.

En sentral oppgave for psykologer er å gjennomføre utredninger, og gjøre kliniske vurderinger. Resultatet av disse vurderingene presenteres ofte i skriftlige rapporter med tiltak som skal gjennomføres av personer uten spesialistkompetanse innen psykologi – som veiledere på arbeidsmarkedsbedrifter eller lærere i grunnskole og videregående skole. Det er viktig å tenke gjennom hvordan rapporten er utformet, og, hvis mulig, sjekke ut med de som skal gjennomføre tiltaket, samt pasient og eventuelt pårørende, hvordan de oppfatter det som er skrevet.

Samme prinsipp gjelder selvsagt også for samarbeidsmøter og muntlig tilbakemeldinger. Det er viktig å sjekke ut hvordan det vi sier blir forstått av mottagerne, ofte er det vi mener underforstått ikke forstått i det hele tatt, eller forstått helt annerledes enn det vi mente å uttrykke.

---

– For noen pasienter er det nødvendig med sykemelding i kortere tid, for å få ro og skjerming, mens for andre pasienter kan sykefravær være skadelig, og et hinder for å komme tilbake til arbeid

---

Det finnes gode metoder for å hjelpe folk i arbeid

Det finnes mange ulike prosjekt og tilnærminger for å hjelpe folk tilbake i arbeid, og for å hjelpe ungdom som står i fare for å falle ut av utdanningen. Sjekk med NAV, PPT eller andre sentrale samarbeidspartnere hva som finnes i ditt område.

IPS – individual placement and support – er et meget godt tiltak for å hjelpe personer med omfattende psykiske vansker til å få, og beholde, en jobb. Det viktigste er at pasienten er motivert for arbeid, det stilles ikke krav om at personen må være «frisk» eller rusfri før oppstart.

Jobbfokusert terapi ved depresjon og angstlidelser (Berge, T., et. al., 2019) er en annen metode som ofte benyttes. Raskere tilbake, e.g. Vindern DPS, viser effekt av metakognitiv, jobbfokusert terapi.

Det er også viktig å minne om alle evidensbaserte metoder for psykoterapi, tilpasset pasientens problemer, er effektive for å hjelpe folk tilbake i arbeid, hvis de kombineres med konkrete jobbfokuserte tiltak (se pkt. 2)

Ingen enkle løsninger

Arbeid er et sentralt tema i terapi, men, som med annen terapi, er det sjelden enkle løsninger, og det er viktig å samarbeid godt med pasient og aktuelle samarbeidspartnere for å finne gode løsninger i den aktuelle situasjonen.

For noen pasienter er hovedproblemet deres egne psykiske plager, som hindrer dem fra å være i arbeid.

For andre er utfordringene knyttet til arbeidsplassen. Det kan handle om konflikter, arbeidsmiljø, (mangel på) tilrettelegging, mobbing eller annet. Dette er det selvsagt viktig å avklare.

Noen ganger er situasjonen fastlåst, og det vil være mest hensiktsmessig for personen å skifte arbeid, dersom det er mulig.

Andre ganger kan det være utfordringer med kommunikasjon mellom arbeidstager og arbeidsgiver, og i noen tilfeller kan det være hensiktsmessig at psykologen deltar i samtaler for å lette kommunikasjonen og oppklare misforståelser.

Vi har et dobbelt ansvar – for pasienten og for samfunnet. Som oftest vil dette ansvaret være enkelt, fordi det vil være bra både for pasienten selv og for samfunnet at personen kommer tilbake i arbeid. Andre ganger kan det være mer utfordrende, med personer som har lav motivasjon for arbeid, og hvor arbeidet i seg selv oppleves lite givende. For pasienten kan det da oppleves bedre å fokusere på andre ting, som meningsfulle aktiviteter, istedenfor arbeid. Om vi skal støtte dette eller ikke, kan være utfordrende vurderinger.

Det er viktig å understreke at selv om arbeid som hovedregel er viktig og positivt, er det noen mennesker som er for syke til å være i arbeid. Da er det viktig med en rask og god avklaring til uføretrygd, og å forhindre at pasienten blir gående i mange år i stadige nye, åpenbart hensiktsløse arbeidsutprøvinger som kan føre til økt psykisk belastning, og i verste fall forverring av eksisterende psykisk lidelse.