Psykologer opplever at de ikke har gode nok rammer til å gi god hjelp

Av: Arnhild Lauveng

Aller først: Tusen takk til alle som har besvart årets medlemsundersøkelse angående spesialisthelsetjenesten! Undersøkelsen gikk ut til alle psykologer med registrert arbeidssted i spesialisthelsetjenesten, og vi fikk svar fra 1633 psykologer og psykologspesialister.

Fagpolitisk avdeling i Psykologforeningen, ved Mikael Sømhovd, har utarbeidet en grundig rapport med alle resultatene fra undersøkelsen, og den kan leses i sin helhet her.

Psykologer gjør vurderinger av når kvaliteten er god nok

Jeg har ikke tenkt å gjenta alt som står i rapporten, men jeg har lyst til å diskutere noen av funnene litt nærmere. Det første jeg vil fremheve, er dette: Psykologer gjør vurderinger av kvalitet, og vi gjenkjenner kvalitet. Det har vært en pågående diskusjon over tid om hvordan kvalitet best kan beskrives og defineres. Dette er viktig, og denne diskusjonen skal og må fortsette, samtidig som vi må innse at det neppe er mulig å komme med generelle definisjoner på kvalitet – det vil rett og slett variere for mye, avhengig av pasientenes situasjon og behov.

Sannsynligvis trenger vi heller ikke generelle definisjoner. Noe av vår kliniske kompetanse handler jo nettopp om at vi, i samarbeid med pasientene, kan vurdere hva som er god behandling for den enkelte. Dette ser vi også i denne undersøkelsen. Psykologene gjør vurderinger av når de får gitt god behandling, og når de ikke gir det. De har en oppfatning av hva kvalitet er, de registrerer når utredning eller behandling ikke er «god nok», og når de ikke får gitt god nok behandling handler det hovedsakelig ikke om evner eller vilje, men om at de ikke har gode nok rammer.

Rammebetingelsene gjør at psykologene ikke får gitt god nok utredning og behandling

Totalt svarte 26 prosent av psykologene at halvparten eller flere av deres pasienter ikke får god nok utredning, noe som betyr at psykologene oppgir at minst 13 prosent av pasientene deres ikke får god nok utredning. Det er imidlertid viktig å understeke at dette er det lavest tenkelige estimatet, og at det reelt sett kan være langt flere pasienter som ikke får god nok utredning.

Det betyr igjen at psykologene selv mener at i overkant av én av ti pasienter i spesialisthelsetjenesten innen psykisk helse ikke får en god nok utredning. For noen av disse pasientene kan dette være alvorlig, og føre til at de ikke blir behandlet for det som er deres reelle problem, at de mottar behandling som ikke er tilpasset deres utfordringer, eller at underliggende vansker eller samsykelighet ikke oppdages.

Samtidig sier like mange av psykologene, 26 prosent, at halvparten eller flere av deres pasienter ikke får behandlet samsykelighet. Dette betyr at av de pasientene som har fått god nok utredning, og hvis samsykelighet er oppdaget, får minst 13 prosent – igjen over én av ti – ikke behandlet begge/alle plagene de lider av. Og nok en gang, det reelle tallet kan være betydelig høyere.

Vi vet at svært mange pasienter innen psykisk helsevern (PHV) har flere diagnoser samtidig, og at disse plagene ofte påvirker hverandre gjensidig. I noen tilfeller kan det å få behandling for en lidelse, for eksempel depresjon, ha en gunstig virkning også på andre plager, som angst. Noen pasienter vil kunne bruke verktøyene de fikk, for eksempel kognitive metoder for depresjon, til å på egen hånd arbeide videre med andre områder i livet som oppleves belastende.

For andre pasienter kan dette være svært alvorlig, og føre til raske tilbakefall. Enten fordi det ubehandlede problemet i seg selv krever behandling, eller fordi det problemet som ble behandlet egentlig bare var et symptom på et annet, mer underliggende og grunnleggende problem.

Når det gjelder selve behandlingen som gis, svarte 36 prosent av psykologene i undersøkelsen at halvparten eller flere av deres pasienter ikke får hyppig nok behandling. Dette innebærer at psykologene oppgir at minst 19 prosent av pasientene – nesten én av fem - ikke får ofte nok behandling til at det ifølge kunnskapsgrunnlaget vi arbeider etter vil være virksomt. Dette kan igjen føre til lengre forløp, dårligere prognose, og større belastninger for pasientene. Dette er uakseptabelt, fordi én av fem pasienter får en behandling som i praksis er så «utvannet» at den har mindre effekt, noe som kan føre til store belastninger for den enkelte, og for familie og nettverk. Det kan også føre til at pasienter opplever håpløshet fordi «ingenting virker» eller skyldfølelse fordi «jeg blir jo ikke bedre selv om jeg går i terapi. Vi ville neppe godtatt at én av fem pasienter med høyt blodtrykk, astma eller diabetes fikk så lite medisin at de i praksis ikke fikk effektiv behandlingseffekt, så hvorfor skal vi godta det for psykoterapeutisk behandling av psykiske vansker?

Når pasientene ikke får hyppig nok behandling, kan det føre til behov for lengre behandling, men det er heller ikke alltid mulig å gi. I tillegg til at pasientene ikke får hyppig nok behandling, svarer også 23 prosent av psykologene at de må avslutte halvparten eller flere av pasientene før de er ferdigbehandlet, noe som innebærer at de mener at minst tolv prosent av pasientene må avsluttes for tidlig. Igjen vil dette sannsynligvis gå bra for noen pasienter, mens for andre kan det føre til forverring, dårligere prognose, kronifisering, økt lidelse og i noen tilfeller alvorlige hendelser som suicid eller vold. Mange opplever også raske re-henvisninger til helsevesenet, slik at de istedenfor én lengre behandling på for eksempel seks eller tolv måneder ender opp med mange kortvarige behandlinger som til sammen har lengre varighet og mindre effekt enn en lengre behandling.

Rammebetingelsene gjør at psykologene ikke får brukt nok tid på samhandling og rehabilitering

De siste årene har det vært lagt stadig mer vekt på behovet for sømløse tjenester, retten til koordinerte tjenester og Individuell Plan og betydningen av samhandling både mellom tjenester på samme nivå (for eksempel mellom somatikk og PHV) og mellom tjenester på ulike nivå. Dette er viktig, og kan ha stor betydning særlig for pasienter med sammensatte behov, men det krever tid. 32 prosent av psykologene sier at de ikke oppnår behovet for samhandling for halvparten eller flere av pasientene som trenger det. Dette betyr igjen at psykologene mener at det i minst 16 prosent av tilfellene ikke oppnås tilfredsstillende samhandling omkring pasienten.

En spesifikk form for samhandling handler om å hjelpe folk å komme i eller tilbake til arbeid. Psykologforeningens landsmøte bestemte i 2019 at hovedsatsningsområdet denne perioden skulle være knyttet til arbeid og utdanning, og sentralstyret har vedtatt en strategi og en handlingsplan med mange ulike punkter. Ett av disse punktene er at arbeid/utdanning skal være et tema i alle behandlingsforløp, der dette er aktuelt.

Vi valgte derfor å ta med et nytt spørsmål i medlemsundersøkelsen i år, og spurte om behandlingen de gav direkte bidro til at pasienten ble bedre i stand til å delta i arbeid eller utdanning. Vi kan selvsagt håpe at psykologisk behandling generelt sett gjør pasienter bedre i stand til å fungere i livet, inkludert i arbeidslivet. Men nyere forskning tyder at vi også bør adressere arbeid aktivt i terapi, spørre om pasientens tilknytning til arbeidslivet, konkretisere jobbutfordringer og planer videre. Vi valgte derfor formuleringen «direkte» for å skille mellom generelt terapeutisk arbeid (som vi håper kan gi en generell økt fungering) og tiltak som er direkte rettet mot deltagelse i utdanning og arbeid (som å snakke med pasienten om arbeidssituasjon, formulere klare mål, samarbeid med NAV, arbeidsgiver, PPT eller andre aktuelle samarbeidspartnere osv.)  Det er en mulighet for at denne formuleringen har blitt misforstått av noen, og at det kan ha påvirket svarene. Vi vet også at det i mange sammenhenger er spesialpersonell som tar seg av de mest målrettede innsatsene for å få folk i jobb.

Uansett oppgir 68 prosent av psykologene at behandlingen i minst halvparten av tilfellene ikke direkte bidrar til at pasientene får økt deltagelse i skole eller arbeidsliv. Det betyr altså at for minst 34 prosent av pasientene mener psykologene at de ikke bidrar til at deltagelse i arbeid eller utdanning. I en situasjon hvor den gruppen uføre som øker mest er unge med moderate psykiske lidelser, er det svært bekymringsfullt at så få psykologer oppgir at de har mulighet til å bidra direkte inn i arbeidsrettet (re)habilitering.

Endringer fra forrige medlemsundersøkelse

Dette er andre gang Norsk psykologforening gjennomfører en medlemsundersøkelse som utforsker psykologenes opplevelser av kvalitet innen PHV. Første gang var i 2019, og når vi sammenligner tallene fra de to undersøkelsene, ser vi noen små, men positive endringer. I 2021-undersøkelsen er det litt færre psykologer som sier at de må avslutte for tidlig, ikke får gitt hyppig nok behandling og ikke får gitt god nok utredning og behandling. Det er veldig bra – og også imponerende, og noe vi selvsagt er veldig glade for.

Samtidig er det vanskelig å vite hvordan man skal tolke disse tallene. Endringene er generelt sett små, og de viser to målepunkter. Det kan være starten på en stabil, positiv utvikling, men det kan også være en helt tilfeldig variasjon som vil utjevne seg når vi får flere målinger.

2020 og begynnelsen av 2021 var også en svært uvanlig periode, med en pandemi som påvirket helsetjenesten i stor grad. Vi vet fra rapporter fra medlemmene at det ble lagt inn en ekstraordinær innsats fra mange for å ivareta befolkningens behov under pandemien, og at det mange steder ble opprettet kveldspoliklinikker, ble satt inn flere vikarer, benyttet mer betalt overtid osv. Mange møter og konsultasjoner ble også flyttet til video, samtidig som enkelte enheter fikk endrede arbeidsoppgaver. Vi vet fortsatt for lite om hvordan alle disse endringene har påvirket tallene i denne medlemsundersøkelsen, ut over at vi ser at det er gjort en imponerende innsats av medlemmene i en krisesituasjon. Hvordan utviklingen vil bli på sikt, vet vi imidlertid fortsatt ikke. Uansett kan vi ikke basere tjenestene på at ekstraordinær innsats under et kriseår skal være det som er normen. Og vi minner om at tallene tross disse endringene er meget bekymringsfulle.

De fleste får god behandling. Men vi vil ha muligheten til å gi god behandling til alle

Det er veldig viktig å understreke at tallene fra medlemsundersøkelsen viser at psykologene oppgir at de fleste pasientene får god utredning og behandling. Det er bra, og det er noe vi kan og skal være stolte av.

Samtidig er det alvorlig at psykologene oppgir at så mange som én av ti ikke får god nok utredning, behandling for samsykelighet eller blir avsluttet for tidlig, og at én av fem ikke får hyppig nok behandling til at behandlingen har ønsket effekt. Dette er uakseptabelt, særlig når vi vet at dette gjelder pasienter som har rett på behandling og oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Omtrent 30 prosent av pasientene som blir henvist spesialisthelsetjenesten blir avvist, så når så mange av de som kommer inn likevel ikke får et godt nok tilbud, er det ikke noe vi kan slå oss til ro med.

Det er selvsagt alvorlig at befolkningen ikke får den helsehjelpen den har behov for, men det er også bekymringsfullt at så mange psykologer regelmessig opplever å ikke ha mulighet til å gi behandling som er god nok og som tilfredsstiller deres standarder. Det er en belastning i yrket for den enkelte, og vi er bekymret for hvordan dette påvirker både den enkelte psykolog og rekrutteringen til offentlige helsetjenester.

Derfor er vi glade for at strategiene for kvalitet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (med tillegg for klinisk helsepsykologi og habilitering) og for kvalitet i kommunale psykiske helsetjenester begge nå er vedtatt i sentralstyret i Psykologforeningen. Begge strategiene er overordnede, men følges også av konkrete handlingsplaner som vi nå arbeider med å iverksette.

Noen av tiltakene handler om hvordan psykologer arbeider i hverdagen, som for eksempel et nytt kurs utdanningsavdelingen holder på å utvikle nå om hvordan psykologer kan bidra til god fagutvikling og samarbeide med tillitsvalgte om arbeidsforhold på egen arbeidsplass. Andre tiltak er mer overordnede, og inkluderer samarbeid med politikere og helsemyndigheter og langsiktig påvirkning og utviklingsarbeid. Begge deler, både de små lokale og kortsiktige tiltakene og de lange linjene knyttet til finansiering og organisering av helsetjenestene, er viktige og skal ha fokus. For vi vet at psykologer kan gi god og nødvendig hjelp til pasienter som trenger det. Da må vi fortsette å arbeide systematisk for at det skal være mulig å gi denne hjelpen, på en god nok måte, til absolutt alle pasienter.