Faglig forsvarlig helsehjelp

Kravet om faglig forsvarlighet setter standard for all yrkesutøvelse i helsetjenesten, og hensynet er å beskytte pasienten mot en behandling som er skadelig eller uten virkning.

Faglig forsvarlighet bygger på hva som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen forøvrig. Bestemmelsen om faglig forsvarlighet er en rettslig standard som reguleres i helsepersonelloven § 4.

Det står ikke i loven hva som er godt fag. Psykologfaget bestemmer derfor hva som regnes som forsvarlig helsehjelp, og aksepterte normer for godt fag understøttes av loven. Kravet til faglig forsvarlighet varierer dermed med utviklingen i psykologfaget, verdioppfatninger og lignende som forandrer seg over tid. Det faglige synet på lobotomi er et historisk eksempel der oppfattelsen av godt fag har endret seg over tiår. Et annet eksempel for flere psykologer, kan være at man skal henvise sin tungt deprimerte pasient til vurdering til supplerende medikamentell behandling.

Begrepet forsvarlighet er en faglig, etisk og rettslig norm for hvordan den enkelte bør utøve arbeidet.

Målet for helsetjenesten og psykologen er å yte best mulig helsehjelp, mens kravet om faglig forsvarlighet er en minstestandard.

Kravet til forsvarlighet gjelder både virksomheten og det enkelte helsepersonellet, uansett arbeidssammenheng.

Meningen med minstestandarden er å beskytte pasienten mot behandling som er skadelig eller uten virkning. Dårligere helsehjelp enn minstestandard er dermed uforsvarlig.

Men selve grensen for minstestandarden endres over tid. For eksempel anses bruk av angstprovoserende metoder på pasienter med schizofrenilidelse i dag som uforsvarlig.

Dersom en psykolog har handlet uforsvarlig, kan statsforvalteren eller Statens helsetilsyn gi faglig pålegg til helsepersonellet etter helsepersonelloven § 56. Statens helsetilsyn kan begrense autorisasjonen etter helsepersonelloven § 59 i de tilfeller der de mener dette er nødvendig fordi yrkesutøvelsen kan være til fare for pasientsikkerheten og av hensyn til tilliten til helse- og omsorgstjenesten og faglig pålegg ikke fremstår som tilstrekkelig.

Dersom Statens helsetilsyn i tillegg vurderer at lovbruddet har skjedd uaktsomt eller forsettlig og psykologen er uegnet til å utøve yrket på grunn av nærmere angitte vilkår, kan de fatte vedtak om å tilbakekalle autorisasjonen etter helsepersonelloven § 57.

Av figuren kan vi se at det skal en del til før psykologens handlinger anses som uforsvarlige.

Kravet til faglig forsvarlighet skal vurderes opp mot hva "som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig”, se helsepersonelloven § 4.

Det siktes til formelle og reelle kvalifikasjoner, som psykologens utdanning, tilleggsutdanning og erfaring. Autorisasjon skal bidra til forutsigbarhet for pasienter, med hensyn til innholdet i yrkesutøvelsen.

Det vil også være slik at det forventes mer av spesialistutdannet psykolog enn en nyutdannet psykolog.

Realkompetanse

Psykologen skal ikke gå utover sin realkompetanse. Psykologen skal vurdere om hen har tilstrekkelige kvalifikasjoner til å foreta undersøkelser og behandlinger, eller om det bør innhentes bistand eller at pasienten bør henvises videre.

Er psykologen i tvil, skal psykologen på eget initiativ søke informasjon og kunnskap i faglitteratur, kollegialt, veiledning eller på andre måter.

Flere fagpersoner skal samarbeide om helsehjelpen der dette er nødvendig for å oppfylle forsvarlighetskravet.

Har pasienten for eksempel en lidelse som fører til store belastninger, må psykologen henvise pasienten til lege for vurdering av medisinering. Psykologen må heller ikke råde pasienten til å slutte medisinering uten i samråd med lege.

Forsvarlighetskravet omfatter også en plikt for psykologen til faglig ajourhold.

Gis psykologen oppgaver som går utover psykologens forventede kompetanse, har arbeidsgiver opplæringsplikt.

For psykologen innebærer forsvarlighetskravet en plikt til å opptre i samsvar med faglige normer og lovbestemte krav for yrkesutøvelsen. Det må foreligge et relativt klart negativt avvik fra god praksis før den blir ansett som uforsvarlig.

Vanlig tilfredsstillende behandling og helsehjelp som ligger noe under middels, kan anses som forsvarlig selv om det ikke nødvendigvis er ønsket eller optimalt.

Selv om psykologen mener at pasienten ideelt sett burde hatt ytterligere behandling, kan det likevel være forsvarlig å avslutte behandlingen. Det er altså et stort handlingsrom mellom det uforsvarlige og den optimale behandlingen.

Der lovkravet tilsier at det utarbeides individuell plan (IP), skal denne også utarbeides. De uttaler videre at det skal være samsvar mellom pasientens problem og valg av behandlingsmetode. Behandlingen skal være basert på allment aksepterte metoder.

Behandlingsmetodenes relevans og effekt skal være underlagt vitenskapelig etterprøving, og behandler skal ha gjennomgått systematisk opplæring i bruk av metodene. All undersøkelse og behandling skal dokumenteres i pasientens journal.

Eksempler på uforsvarlig virksomhet kan være manglende eller mangelfull kartlegging, manglende diagnose, manglende farlighets- eller suicidvurderinger, å unnlate å handle på bakgrunn av foreliggende informasjon, unødvendige eller skadelige undersøkelser eller manglende henvisning til annet relevant fagpersonell.

Når frivillig psykisk helsevern iverksettes, forutsettes det at pasienten informeres om resultat av undersøkelsen og om alternative behandlingsmuligheter, og at pasienten samtykker til behandlingen.

Når det skal vurderes om en psykolog har handlet faglig forsvarlig, er det viktig at vurderinger og hvordan behandlingen er utført står i pasientens journal. Statens helsetilsyn legger til grunn i sine vedtak at vurderinger og behandling som ikke er journalført, ikke har funnet sted.

Statens helsetilsyn har tidligere gitt advarsel til psykolog for mangelfull journalføring.

I nyere tid har Statens helsetilsyn fattet vedtak om både begrenset autorisasjon og tilbakekall av autorisasjon på grunn pliktbrudd som bestod i mangelfull journalføring.

Psykologen skal på eget initiativ gi tilsynsmyndighetene opplysninger om forhold som kan sette pasienters liv og helse i fare.

Slike forhold kan blant annet være svikt og mangler i rutiner og organisering av tjenesten, også manglende helsepersonell.

Det kan også være kollegaer med psykiske lidelser, rusmiddelmisbruk, manglende oppdatering eller vilje til å innrette seg etter sine kvalifikasjoner.

Fare for pasientens sikkerhet skal tolkes strengt, og innebærer at forholdet må være av en slik art at det er påregnelig/sannsynlig at pasienters helsetilstand kan forverres eller at pasienter påføres skade, smitte og lignende.

Det er svært viktig at psykologen først tar opp forholdene internt i virksomheten, og går tjenestevei. Det er jo arbeidsgiver som er nærmest til å rette på forholdene, og bør derfor være den som først får beskjed. Arbeidsgiver gis da en mulighet til å fjerne faren.

Dersom faren ikke fjernes, skal psykologen gi informasjon til tilsynsmyndighetene.

Forsvarlig yrkesutøvelse innebærer at psykologer ikke skal utnytte det avhengighetsforhold som kan oppstå mellom pasienten og psykologen. Å gjøre dette, innebærer at helsehjelpen blir å anse som faglig uforsvarlig.

Det er fastslått som et grunnleggende prinsipp at seksuell omgang mellom psykologer og pasienter ikke skal forekomme.

Også etablering av andre nære personlige relasjoner mellom terapeut og pasient, er misbruk av tillitsforholdet.

Det er ikke nok at behandlingen er avsluttet før psykologen involverer seg personlig i forholdet til pasienten.

Eier og ledelse av virksomheter har en plikt til å sørge for at helsetjenesten og de rutiner som blir etablert, er forsvarlige.

Arbeidsgiver kan ikke pålegge psykologen å utføre helsehjelp som er faglig uforsvarlig. De må legge til rette for at psykologen kan utføre sitt arbeid på en forsvarlig måte.

I flere saker fra Helsetilsynet er det pekt på at sykehus skal ha system som ivaretar pasientene slik at de får forsvarlig behandling. I disse sakene har virksomhetene, og ikke det enkelte helsepersonell, blitt holdt ansvarlig.

Også mangel på styrende dokumenter som sikrer kontinuitet i behandlingen av pasienten, for eksempel gjennom henvisning mellom de ulike avdelinger innen en psykiatrisk divisjon, har blitt kritisert av Helsetilsynet.

Mangel på systemer som sikrer tilstrekkelig samarbeid mellom skolehelsetjenesten, rehabiliteringsenheten/psykisk helsearbeid, sosialtjenesten og barneverntjenesten når det gjelder utsatte barn og unge, kan også være uforsvarlig.

Arbeidsgivere kan heller ikke rutinemessig gi psykologen rammer for dens arbeide som bryter med et forsvarlig antall konsultasjoner. Er det ikke rom for vurdering av pasienten, vil helsehjelpen anses som faglig uforsvarlig.

Et annet eksempel er pålegg om bruk av behandlingsrom med glassvegger eller behandling i åpent landskap, som ikke er i tråd med bestemmelsene om taushetsplikt eller kravet til faglig forsvarlighet. Rådmann i en kommune påla ansatte i PP-tjenesten å arbeide i åpent landskap. Selv om det er tilrettelagt for lukkede rom til samtaler, vil psykologen arbeide med pasientopplysninger på skjerm/papir og i telefonsamtaler. I åpent landskap vil da unødig mange kunne ha tilgang på pasientopplysningene.

Taushetsplikten gjelder også mellom kollegaer. Opplysninger kan etter helsepersonelloven § 25 kun deles mellom samarbeidende personell dersom det er nødvendige for å kunne yte forsvarlig helsehjelp til pasienten. Dette vil være en konkret og faglig vurdering.

Eier og arbeidsgiver står fritt til å organisere virksomhetene innenfor de rettslige rammer som finnes. Psykologer må i utgangspunktet følge instruksene overordnede gir i kraft av arbeidsgivers styringsrett.

Flere bestemmelser vil likevel utgjøre en begrensning i arbeidsgivers organisasjonsfrihet.

Virksomheten skal organiseres slik at psykologen kan oppfylle sine plikter etter loven, herunder kravet til forsvarlig yrkesutøvelse, se blant annet Helsedirektoratets kommentarer til hpl. § 4.

Arbeidsgiver kan for eksempel ikke sette ukvalifisert personell til å stille diagnoser innen psykisk helsevern.

Det er profesjonsstudiene i medisin og psykologi som kvalifiserer for diagnosesetting av psykiske lidelser og adferdsforstyrrelser.

Helsepersonelloven sier ikke noe om hvem som kan stille diagnoser, dette må utledes av forsvarlighetskravet.

Psykologens behandlingsansvar innebærer å diagnostisere, ettersom utredning og diagnose er en forutsetning for å ta stilling til hvilken behandling som skal tilbys.

Når det gjelder diagnosesetting og behandling av psykiske lidelser, vil for eksempel sykepleiere og andre i stor grad måtte innrette seg etter psykologens og legens instruksjoner.

Vi får henvendelser fra psykologspesialister i psykisk helsevern og TSB om krav fra arbeidsgiver til å kvalitetssikre andre behandleres arbeid. Dette gjelder for eksempel å medunderskrive på andres mottaksnotater, behandlingsplaner og epikriser, men også indirekte pasientarbeid som diagnostikk, og vurderinger av inntak og utskrivning.

Medlemmer spør om arbeidsgiver kan pålegge dem dette og hvilket ansvar de i så fall kan pådra seg.

Juridisk grunnlag

Problemstillingen er knyttet til spesialisthelsetjenestens plikt til å tilby forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Virksomheter i spesialisthelsetjenesten plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

Kravet om at virksomheter skal yte forsvarlig helsehjelp er bestemmende for hvilken bemanning og kompetanse virksomheter skal ha til enhver tid. Det finnes ingen enkelt lov, forskrift, nasjonale retningslinjer eller andre kilder som uttømmende konkretiserer hvilke faggrupper, kompetanse eller bemanning en virksomhet innenfor spesialisthelsetjenesten skal inneholde. 

Spesialistinvolvering i pasientforløpene skal bidra til å sikre forsvarlige helsetjenester.

Arbeidsgivers ønske om at spesialister skal medunderskrive på mottaksnotater, behandlingsplaner eller epikrise er gjerne et uttrykk for deres behov for å sikre rutiner for systematisk dokumentasjon av spesialistinvolvering ved vurderinger og beslutninger i behandlingsforløpet. Slike rutiner kan arbeidsgiver bestemme i kraft av sin styringsrett. Arbeidsgiver kan altså pålegge spesialister dette.

Virksomheten må organiseres slik at psykologer kan oppfylle sin individuelle plikt til forsvarlig yrkesutøvelse jf. helsepersonelloven § 4. Arbeidsgiver kan ikke pålegge helsepersonell å bryte sine lovpålagte plikter. Virksomhetens krav til å tilby forsvarlige tjenester må altså ses i sammenheng med psykologens individuelle plikt til å yte forsvarlig helsehjelp. 

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard som endres over tid og bestemmes av normer utenfor loven. Kravet til spesialistinvolvering og dokumentasjon av denne er nærmere spesifisert i faglige retningslinjer og veiledere samt nasjonale pasientforløp. Dette er kilder som er normerende og retningsgivende for forsvarlighetskravet. I Nasjonalt pasientforløp -psykisk helsevern voksne / barn og unge er hovedregelen at pasienter i psykisk helsevern skal møte spesialist i løpet av forløpet. Unntak fra dette må være begrunnet ut fra en individuell vurdering av tilstand og alvorlighetsgrad til pasienten. Det er videre et krav om at spesialist må delta i de diagnostiske og behandlingsmessige vurderinger og beslutninger som gjøres i forløpet. 

For psykisk helsevern og TSB er det i Veileder for landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2017-2018. Spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse (heretter Veilederen) formulert en norm om at helseforetaket skal sørge for tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet, nødvendig samhandling mellom personell og samhandling på ledernivå.  Veilederen angir at diagnostisering er en spesialistoppgave (s. 24).  Dersom pasienten utredes av personell uten spesialistkompetanse, må det dokumenteres at spesialist har vært involvert i den diagnostiske vurderingen og hva som har vært drøftet. Spesialist skal også være involvert i beslutninger om avslutning av behandling (Veilederen s. 29).

Veilederen gir eksempler på at slik involvering kan skje gjennom fortløpende, systematisk veiledning gitt av spesialist til det enkelte personell, og/eller i regelmessige møter der det diagnostiske arbeidet drøftes og kvalitetssikres. Det er ikke nødvendig at spesialist fysisk ser alle pasienter. I nasjonale pasientforløp åpnes det for at spesialistinvolvering kan skje ved hjelp av digitale løsninger basert på en individuell vurdering av forsvarlighet.

Forventningene til dokumentasjon på involvering av spesialist vil være avhengig av hva slags personell som er behandler (Veilederen s. 24). Kravene til dokumentert involvering av spesialist er lavere der behandleren er psykolog/ lege enn der behandler har annen høyskoleutdanning på bachelornivå. Er behandler høyskoleutdannet, forventes det at involveringen av spesialist er dokumentert i journal. Der behandler er LIS/psykolog uten spesialitet, kan involveringen være dokumentert i referater fra møter i tverrfaglige team, et telefonnotat eller i andre kilder.

Ansvaret for å yte forsvarlig helsehjelp

Virksomheten som sådan har det overordnede faglige ansvaret i tjenesten, og hvert helsepersonell som yter helsehjelp vil ha et selvstendig ansvar for de vurderinger og beslutninger de foretar.

For at dette ansvaret skal kunne forvaltes på en forsvarlig måte forutsetter det at spesialisten har rammer og kapasitet til å sette seg inn i de sakene vedkommende har ansvar for. Spesialisten må gjøre selvstendige faglige vurderinger og gi tilbakemelding om hva som er forsvarlige rammer for sitt arbeid. Tjenestene med tilhørende oppgaver må organiseres på en måte som sikrer at dette er mulig. Dersom dette ikke er tilfelle, må problemstillingen løftes opp i organisasjonen og finne sin løsning hos ansvarlig leder.  

Når en spesialist kvalitetssikrer/ medsignerer en annen behandlers arbeid, innebærer dette å påta seg et faglig ansvar for det man undertegner på. Psykologspesialisten må ha foretatt en konkret vurdering knyttet til den enkelte pasienten. Hvor grundig denne vurderingen må være, beror på Flere forhold, hvor behandlers kompetanse, kompleksiteten i pasientens tilstand, samt spesialistens nærhet til det aktuelle forløpet er viktige momenter. Signaturen må altså ha en realitet som man må kunne stå inne for faglig.

Faglige anbefalinger

Psykologspesialister som utfører oppgaver knyttet til å kvalitetssikre andre behandleres arbeid, må gjøre løpende selvstendige vurderinger av graden av involvering i pasientforløpet som er nødvendig for å kunne påta seg et slikt ansvar i hvert enkelt forløp.

Psykologforeningens anbefaling er at spesialistens kvalitetssikring som hovedregel bør bygge på en egen undersøkelse/direkte møte med pasienten. 

Graden av spesialistens involvering i et forløp avhenger av flere forhold, slik som alvorligheten og kompleksiteten i pasientens tilstand og situasjon, behandlerens kompetanse og spesialistens nærhet til pasientforløpet. Hvorledes tjenestene og behandlerteamene er organisert vil eksempelvis ha stor betydning for spesialistenes informasjon om forløpene og har betydning for behovet for direkte involvering.

Det er ikke mulig å gi en generell eller absolutt anbefaling om antall pasienter en spesialist kan stå medansvarlig for. Også dette vil avhenge av forhold som nevnt over.

Arbeidsgiver har ikke anledning til å pålegge spesialisten oppgaver eller ansvar som bryter med hens plikt til å yte forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp. Oppgaver knyttet til kvalitetssikring av andres arbeid må derfor også gi spesialisten klar myndighet til å selv beslutte omfang av involvering i forløpet. Dette kan presiseres i lokale prosedyrer.

Psykologspesialisters arbeidsportefølje må ikke utelukkende bestå av oppgaver knyttet til kvalitetssikring og indirekte pasientarbeid. Det er av stor betydning for tilbudets kvalitet og for pasientsikkerheten, at pasienter med behov for spesialisert helsehjelp også har direkte tilgang til helsepersonellet med høyest kompetanse og lengst erfaring. Det er også en forutsetning for å gi god kvalitetssikring og veiledning, at spesialisten vedlikeholder sin utrednings- og behandlerkompetanse gjennom direkte pasientarbeid. Dette bør presiseres i lokale beskrivelser av psykologspesialisters arbeidsoppgaver.

Leger har ikke instruksjonsmyndighet i spørsmål der andre profesjoner, som for eksempel psykologen, har lik eller mer spesialisert kompetanse.

Det avgjørende er at den best kvalifiserte tar avgjørelsene, uavhengig av om det er lege eller psykolog. I behandling, for eksempel av psykiske lidelser, vil både psykologer og leger kunne ha kompetanse til å diagnostisere og behandle pasienten.

Medisinering

Ved samarbeid mellom flere helsepersonell, skal legen ta beslutninger i medisinske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Begrepet ”medisinske spørsmål” må her defineres snevert.

Avgrensningen må konkret knyttes til spørsmål som gjelder medikamentell behandling, somatiske forhold og bruk av metodikk som kun beherskes av lege.

Tvang

Ved forskrift om den faglige ansvarlige for å treffe tvangsvedtak i det psykiske helsevernet, ble psykologer likestilt leger/psykiatere med hensyn til behandlingsansvaret for pasientene.

Det følger i dag av psykisk helsevernloven at den faglige ansvarlige kan være enten lege med relevant spesialistgodkjenning, eller klinisk psykolog med relevant praksis og videreutdanning som fastsatt i forskrift.

Nasjonale retningslinjer er ment som et hjelpemiddel for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten, mens nasjonale veiledere har mer karakter av å være gode råd.

Nasjonale retningslinjer gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet, og er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger psykologen må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten.

Det er ikke alltid klart om det som sies i retningslinjer er uttrykk for optimale tiltak, eller er å anse som en minimumsstandard.

Selv om nasjonale retningslinjer ikke er direkte rettslig bindende, bør de langt på vei være styrende for de valg som skal tas.

Dersom psykologen velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra de nasjonale retningslinjene, bør en dokumentere dette i journal og være forberedt på å begrunne sine valg.

Brudd på retningslinjer kan bli vurdert som uforsvarlig. Nasjonale retningslinjer finnes blant annet hos Helsedirektoratet.

Lokale retningslinjer, utarbeidet på arbeidsplassen, tar ofte utgangspunkt i god praksis, men brudd på disse er ikke nødvendigvis uforsvarlig. De kan være av varierende kvalitet, og psykologen må vurdere om de er faglig forsvarlige.

Dersom en kommunes retningslinjer for samarbeid og informasjonsflyt mellom tjenester bryter med taushetsplikten, er dette faglig uforsvarlig.

Veiledere gir faglige råd som ikke er så absolutte som i faglige retningslinjer.

Når det gjelder nasjonale veilederes juridiske status, vil innholdet i dem ha karakter av gode råd for praksis, der formålet er å stimulere til videreutvikling og forbedring av tjenestetilbudet.

Man bør være klar over at noen råd i veiledere per dags dato er mangelfulle eller foreldede. I slike tilfeller bør en støtte seg til faglitteraturen.

Før psykologen varsler arbeidsgiver internt, bør saken diskuteres med tillitsvalgt lokalt.

Psykologforeningen anbefaler medlemmene deretter å ta kontakt med foreningen sentralt før tilsynsmyndighetene varsles, slik at foreningen kan drøfte saken med medlemmer først.