Hopp til hovedinnhold

Pasientjournal og innsynsrett

Retten til journalinnsyn er en viktig pasientrettighet. Sammen med retten til informasjon, danner den grunnlaget for medvirkning og tillit mellom pasienten og psykologen.

Det er problematisk å begrense folks rett til å få tilgang til viktig informasjon når det gjelder tvangsprosedyrer innenfor psykisk helsevern. I det minste bør pasientene ha muligheten til å se dokumenter som omhandler hvorfor de ble tvangsinnlagt, vurderinger fra eksperter om deres tilstand, og beslutningene som blir tatt angående tvangstiltak. Det samme gjelder for informasjonen som påvirker hva slags tvangsbehandling som blir gitt og hvor omfattende den er.

Innsynsrettens regelverk

Hovedregelen er at pasienten har rett til innsyn i hele journalen sin med bilag og har rett til kopi, se pasientrettighetsloven § 5-1(1). Dette gjelder også opplysninger gitt av tredje person, for eksempel foreldre. Barn over 16 år har selvstendig innsynsrett. Barn mellom 12 og 16 år har en viss grad av selvstendig innsynsrett. Dette må vurderes konkret etter barnets alder og modenhet. Les mer om dette i avsnittet om foreldres innsynsrett i barns journal. Det er ikke gitt selvstendig innsynsrett for barn under 12 år(2).

Retten kan bare begrenses dersom det er absolutt nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv, eller når innsyn er klart utilrådelig av hensyn til pasientens nærstående (3).

Etter pasientens død, har nærmeste pårørende som hovedregel rett til innsyn i journal og kopi(17). Unntaket er med mindre særlige grunner taler i mot dette. Eksempel på dette kan være at pasienten har uttrykt at det ikke skal gis innsyn eller opplysninger det er grunn til å tro at pasienten ikke ville at pårørende skulle vite.

Hensyn til pasienten

Det er rene nødrettsbetraktninger som kan legges til grunn når man skal nekte innsyn i journalen av hensyn til pasienten selv. Et eksempel kan være at en deprimert pasient får en alvorlig somatisk diagnose samtidig som pasienten er i en akutt fase i sin depresjon. Er det selvmordsfare kan man nekte innsyn i journal. Det skal altså svært mye til før man kan nekte pasienten innsyn i sin egen journal. Det er ikke nok at pasienten opplever informasjonen som ubehagelig eller at det vil skape problemer i behandlingen.

Opplysninger gitt av pårørende

Det kan være aktuelt å journalføre opplysninger fra pasientens pårørende. Eksempel på dette er pårørendes vurdering av familiesituasjonen rundt en pasient med psykisk lidelse, hvor den pårørendes opplevelse vil kunne ha betydning for behandlingen. Står disse opplysningene i pasientjournalen, kan innsyn i dag bare begrenses dersom vilkår for unntak er til stede(4).

Pasienten kan nektes innsyn når det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær. Også her kan nødrett være et grunnlag for å nekte pasienten innsyn i journalen. Likevel åpner ordlyden opp for tilfeller som er utenfor nødrett. Det må være en reell fare for konsekvenser av et visst omfang for den som gir slike opplysninger. Eksempler er fare for mishandling eller annen form for voldsutøvelse eller vedvarende terrorisering av den nærstående. De samme begrensninger i innsynsretten gjelder også for pasienter undergitt psykisk helsevern.

Tid og nektet innsyn

Jo lengre tid det har gått siden journalnotatet er gjort, desto mer skal det til for å begrense innsyn. Pasienten skal ikke bli ikke nektet innsyn i journalen som sådan, man nekter bare innsyn i de opplysninger som er relevante for den konkrete farevurderingen som må vurderes. I praksis vil det si at man sladder de opplysninger pasienten ikke skal få innsyn i.

Innsyn av pårørende eller andre

Pasienten kan selv peke ut en representant som skal få innsyn i den sladdede delen av journalen(5). Dersom representanten anses som uskikket, kan han ikke få innsyn. Eksempel på dette er når man regner med at opplysningene kan tilflyte pasienten. Psykolog, lege eller advokat kan ikke nektes innsyn uten at særlige grunner taler mot dette. En særlig grunn til å nekte innsyn vil være nært slektskap mellom denne og pasienten.

Pårørendes innsynsrett i journalen

Pårørendes innsynsrett er i utgangspunktet avhengig av pasientens samtykke. Pårørendes rett til innsyn i journal går like langt som pårørendes rett til informasjon(6).

Er pasienten over 16 år og åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming, har både pasienten og dennes nærmeste pårørende rett til informasjon og innsyn i journal(7). Pårørende må jo få god nok informasjon for å kunne i vareta pasientens interesser. Eksempel på dette er foreldre som kan samtykke til helsehjelp på vegne av barn mellom 16 og 18 år som ikke har samtykkekompetanse(8).

Etter Psykologforeningens syn, som er ulikt fra myndighetenes syn, må rådata makuleres for å gi full beskyttelse av metoden. Da metodene kan bli ubrukelige etter kopiering, skal rådata ikke legges i journalen. Foreningen mener altså at rådataene må makuleres.

Foreldres innsynsrett i barns journal

Hovedregelen er at foreldre har innsynsrett i barns journal når barnet er under 16 år (9). For barn mellom 12 og 16 år skal foreldre ikke få innsyn i opplysninger når barnet har grunner som bør respekteres. Eksempel på dette er opplysninger om lettere psykiske problemer pga mobbing. Foreldrenes innsynsrett må ses i sammenheng med barns selvbestemmelsesrett(10) . I visse tilfeller kan barns selvbestemmelsesrett gå foran foreldres rett til å samtykke til helsehjelp på barns vegne før de fyller 16 år.

Foreldrenes bestemmelsesrett og rett til informasjon og innsyn er jo begrunnet i å skulle ivareta interessene til barnet. Kan barna selv ivareta sine interesser og det kan stilles spørsmål til om foreldre opptrer til det beste for barnet, er det ingen grunn til at foreldrene skal ha slike rettigheter(11). Dette gjelder også innsynsretten. Eksempel på dette er ”hvor et barn selv ønsker samtaleterapi, men hvor en eller begge foreldre er en del av en alvorlig konfliktsituasjon og derfor ikke ønsker å samtykke på vegne av barnet”(12). Også tilfeller der barnet er under 12 år kan gode grunner tale for at foreldre ikke skal få innsyn i barnets journal. Dette gjelder selv om barn under 12 år ikke er utrykkelig nevnt i pasientrettighetsloven(13).

Barnets interesser bør tillegges vekt når man skal vurdere om foreldre bør gis innsyn i journal. Journalinnsyn vil kunne holdes tilbake når det er overveiende sannsynlig at f. eks overgrep er forekommet og det er en reell fare for at foreldres innsyn i journal vil føre til at barnet påføres ytterligere skade. Ved mer alvorlige psykiske lidelser kan ikke helsepersonell unnlate å informere foreldre eller andre med foreldreansvaret, særlig gjelder dette ved fare for selvskading eller redusert utvikling, omgang med ulovlige rusmidler eller større fysiske skader pga kriminelle handlinger.

Hovedregelen om foreldres rett til innsyn i barns journal når barnet er under 16 år, gjelder også opplysninger i journalen som er gitt av tredje person. Norsk psykologforening mener at der det er opplysninger om den ene av foreldrene som klart er av privat karakter og som den andre forelder ikke bør få innsyn i, kan disse opplysningene sladdes. Vi gjentar at foreldrenes bestemmelsesrett og rett til informasjon og innsyn er begrunnet i å skulle ivareta interessene til barnet og barnets interesser bør tillegges vekt når man skal vurdere om foreldre bør gis innsyn i journal.

Når pasienten er over 16 år, har foreldre rett til innsyn i de deler av journalen som er nødvendig for å oppfylle omsorgs- og foreldreansvaret(14). Dette kan være opplysninger om selvmordsfare, hvor pasienten befinner seg, og innleggelse på sykehus på grunn av livstruende tilstander. Samtidig er det viktig å huske på at foreldre skal gis den informasjon som er nødvendig slik at de gis mulighet til å oppfylle omsorgs- og foreldreansvaret. Informasjon og innsynsrett som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten er under 18 år.

Når barnevernet overtar

Dersom omsorgen eller foreldreansvaret er fratatt foreldrene, skal barneverntjenesten blant annet sørge for at barnet får nødvendig helsehjelp. For å kunne ivareta dette ansvaret skal barneverntjenesten derfor ha rett til innsyn i journalen (15).

Foreldre uten foreldreansvar

Også den av foreldrene som ikke har foreldreansvaret har rett til å få opplysninger fra helsevesenet (16).

Helse- og omsorgsdepartementet sendte høsten 2008 på høring et forslag om å lovfeste at helsepersonell skal bidra til å ivareta barns behov når foreldre som følge av psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet, alvorlig somatisk sykdom eller skade, ikke har evne eller mulighet til å yte barnet hjelp og nødvendig omsorg. Formålet med lovendringene er at barn av disse pasienter skal oppdages og ivaretas på en bedre og mer systematisk måte enn i dag. Barna og foreldrene skal gis informasjon, veiledning og tas med på råd. Dette krever blant annet endringer i reglene om helsepersonellets taushetsplikt. Det foreslås også at spesialisthelsetjenesten i nødvendig utstrekning skal ha helsepersonell med særskilt ansvar for å følge opp barn (18).

Klage

Pasienten eller representant for pårørende kan anmode den som yter helsehjelpen om at det gis innsyn (20). Dersom den som yter helsehjelpen avviser anmodning om innsyn i hele eller deler av journalen kan pasienten klage til Fylkesmannen (21). Pasienten bør informeres om muligheten til å klage.

Rundskriv IS-8/2015 Lov om pasientrettigheter, se www.helsedirektoratet.no.

  1. Lov om pasientrettigheter(pasientrettighetsloven) av 2.7.1999 nr. 63 § 5-1
  2. Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 § 11
  3. Pasientrettighetsloven § 5-1 2. ledd
  4. Ot. prp. nr. 12 1998-99 Lov om pasientrettigheter kapittel 7
  5. Pasientrettighetsloven § 5-1
  6. Pasientrettighetsloven § 5-1, jf. § 3-3 og § 3-4
  7. Pasientrettighetsloven § 5-1, jf. § 3-3
  8. Pasientrettighetsloven § 4-5
  9. Pasientrettighetsloven § 5-1, jf. § 3-4
  10. Pasientrettighetsloven § 4-3
  11. Rundskriv IS-8/2015 Lov om pasientrettigheter side 27-28
  12. Psykisk helsevernloven med nøkkelkommentarer v/ Tore Roald Riedl og Wenche Dahl Elde, Cappelen Damm AS, Oslo 2008 side 53
  13. Rundskriv IS-8/2015 Lov om pasientrettigheter, se merknad til § 5-1.
  14. Pasientrettighetsloven § 5-1 jf. § 3-4
  15. Pasientrettighetsloven § 5-1 jf. § 3-4
  16. Rundskriv IS-8/2015 Lov om pasientrettigheter og merknader til § 3-4 og Lov om barn og foreldre(barnelova) 8.4.1981 nr. 7 § 47
  17. Se pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav d for hvem nærmeste pårørende kan være
  18. Høringsnotatet kan lastes ned fra Helse- og omsorgsdepartementets internettsider
  19. Rundskriv IS-8/2015 Lov om pasientrettigheter, se merknad til § 5-1.
  20. Pasientrettighetsloven § 5-1