Spørsmål og svar om internkontroll og systemtilsyn

Psykologforeningen ønsker å motta gode eksempler på internkontrollsystem. Dersom du har utarbeidet et system eller et sett med skriftlige rutiner, er det fint om du sender det til [email protected].

I det følgende vil vi besvare de spørsmålene som har kommet i etterkant av utsendelse av rundskrivet om systemtilsyn med privatpraktiserende psykologer.

Journalføring

• Hva ligger i kravene til en behandlingsplan?
• Må jeg skrive et langt notat hver gang en pasient har vært her?
• Er det slik at alle må kunne skjønne det jeg skriver i journalen?
• Jeg er redd jeg ikke har gode nok journaler. Hva gjør jeg?

Kravet om behandlingsplan innebærer at det skal fremgå av hver pasientjournal hva som er målet med behandlingen, for eksempel «En tid fremover nå skal vi jobbe med ...». I et behandlingsforløp vil pasienten ofte ha flere problemer som behandler suksessivt eller parallelt forholder seg til. Behandlingen kan altså ha flere mål, parallelt eller som endrer seg underveis.

Tilsynsmyndighetene har tidligere påpekt at målet med ulike perioder i behandlingen bare i varierende grad fremgår av journalene. Dette er altså ofte en mangel i journaler. Det er jo ikke tilfeldig hva som skjer i de ulike periodene i et behandlingsløp. Poenget fra tilsynet er at det skal være en rød tråd – en plan – for behandlingen.

Psykologer har et bevisst forhold til mål og metode for behandlingen, og dette skal altså også fremgå av journalen. Behandlingsplanen skal vurderes forløpende underveis i behandlingsløpet. Det betyr at psykologen ved jevne mellomrom må journalføre hvorvidt behandlingsmål eller -metode er endret eller ikke.

Journalen skal være så kort og presis som mulig. Det er ikke nødvendig å skrive et langt notat hver gang en pasient har vært til konsultasjon. I et behandlingsløp kan det godt være perioder hvor det ikke skjer så mye. Journalnotatene i disse periodene kan da være kortfattede og inneholde bare dato for konsultasjon og for eksempel «jobbet videre med …». Gjerne også: «…i henhold til behandlingsplan». Husk at alle datoer for konsultasjon skal journalføres.

Pasientjournalene er et viktig verktøy både for psykologen, pasienten og annet helsepersonell som er involvert i behandling av pasienten. Journalen skal gi både psykolog og pasient et vern, samtidig som myndighetene gjennom journalen gis mulighet til å etterprøve helsehjelpen som er gitt. Det er derfor ikke slik at «alle» må kunne skjønne det du skriver i journalen. Du skal bruke faguttrykk og lignende som ikke vil være forståelig for «alle». Det er likevel viktig at journalen er skrevet på en forståelig måte. En god pekepinn er at journalen skal kunne leses og forstås av andre psykologer eller psykiatere.

Journalføring er sentralt når Helsetilsynet nå gjennomfører systemtilsyn av privatpraktiserende i region Helse Sør-Øst. Vi minner igjen om artikkelen Pasientjournalen og psykologens journalføringsplikt

Dersom du ser at du ikke har gode nok journaler, skal du legge om rutinene for journalføring. Skriv kort ned hvordan de nye rutinene dine er. Det vil trolig være uoverkommelig – og heller ikke ønskelig - å gå tilbake og rette opp journaler skrevet lang tid tilbake. Men det vil være desto viktigere ved et tilsyn å kunne vise til at du nå har gode rutiner for journalføring.

Henvisninger og ventelister

• Hva er gode rutiner for å avvise pasienter?
• Jeg får en del direkte henvendelser på telefonsvarer fra personer som ønsker time, men som ikke er henvist. Det er ikke alltid jeg får tak i disse når jeg ringer tilbake. Må jeg ringe flere ganger?
• Jeg har en håndskrevet venteliste som jeg oppbevarer i en perm. Er dette tilstrekkelig?
• Jeg har gode rutiner for henvisninger, avvisninger og ventelister. Må jeg skrive ned disse rutinene?

Det viktigste er å ha en bevisst holdning og en rutine for håndtering av henvisninger og ventelister. F eks kan en god rutine ved avvisning av skriftlige henvisninger være at du i løpet av noen dager returnerer papirene sammen med en kort begrunnelse for avvisningen. For henvendelser direkte per telefon, er det forventet at du ringer tilbake og avtaler time eller venteliste, eventuelt begrunner en avvisning.

Dersom du ikke får tak i vedkommende på telefon, kan du legge igjen beskjed eller ringe igjen. Det forventes ikke at du skal måtte forsøke å få tak i personen en rekke ganger. Dersom den som henvender seg ikke legger igjen kontaktinformasjon, kan det heller ikke forventes at du tar kontakt.

En håndskrevet venteliste er helt fint. Det er ikke noe krav om at ventelisten skal være elektronisk. Det at en navngitt person står på venteliste hos en psykolog er imidlertid å anse som en taushetsbelagt opplysning. Etter helsepersonelloven § 21 skal helsepersonell hindre at andre får adgang til slike opplysninger. Det betyr at du aktivt skal hindre at noen får tilgang til ventelisten din. Dersom andre har tilgang til ditt kontor, for eksempel rengjøringspersonale, skal ventelisten oppbevares nedlåst.

Internkontrollsystemet ditt skal være skriftliggjort. Det stilles imidlertid ikke krav om at du skal måtte skrive side opp og side ned med lange rutiner. Vår anbefaling er at du skriver ned noen få linjer om hvordan du håndterer f eks henvisninger, avvisninger og ventelister, slik at du kan dokumentere disse rutinene ved et eventuelt systemtilsyn.

Sjekklisten, skriftlige rutiner, normtall

• Er det nødvendig å fylle permer med utskrift av lover og forskrifter?
• Hva er forskjellen mellom «utbedres innen» og «frist for utbedring», jf kolonne nr 5 og 6 i forslaget til sjekkliste for internkontroll? Jf rundskriv fra NPF av 6. januar 2010.
• Hvem kan være ansvarlig utenom psykologen selv, jf kolonne nr 8 i sjekklisten?
• Psykologer skal vel ha en kontinuerlig god faglig standard. Hva vil være passende intervaller for kontroll, jf kolonne nr 7 i sjekklisten
• Jeg har for mye å gjøre og ser at dette fører til dårlige rutiner på en del områder. Jeg har cirka 1300 samtaler per år. Kan jeg be om inntaksstopp?

Du skal ikke fylle permer med utskrifter av lover og forskrifter. Det holder at du har tilgjengelig en lenke til sentrale dokumenter og myndighetskrav, for eksempel lover, forskrifter, behandlingsveiledere, prioriteringsveiledere osv. Det forutsettes at du er godt kjent med innholdet i de ulike kravene. Å fylle en perm med utskrifter av lover og forskrifter vil tvert imot ikke være å anbefale.

Poenget for tilsynsmyndighetene er at du skal ha tilgang til oppdatert regelverk til enhver tid. Ved å sette utskrifter av regelverket i permer, vil du ikke få med deg stadige endringer i regelverket. Oppdaterte lover og forskrifter finnes hos Lovdata og Helsetilsynet.

Det er riktig at det ikke er noen forskjell på «utbedres innen» og «frist for utbedring», jf kolonne 5 og 6 i forslag til sjekkliste som ble sendt ut som vedlegg til rundskrivet fra Psykologforeningen den 6. januar i år. Dette er åpenbart en feil, og vi vil rette opp dette. Sjekklisten var ment som et utgangspunkt for å komme i gang med å lage et internkontrollsystem. Vi håper at en slik liste vil kunne fungere som en sjekkliste og mottar gjerne innspill som kan bidra til forbedringer av listen.

Når det gjelder hvem som kan være ansvarlig utenom psykologen selv, jf kolonne 8 i sjekklisten, finnes det et fåtall avtalespesialister som har ansatte som kan ha egne ansvarsområder i et internkontrollsystem. Også i praksiser uten andre ansatte, kan det tenkes områder som ikke psykologen selv har ansvar for, for eksempel at leverandør av journalsystemet har ansvar for datasikkerheten i systemet. Særlig omfattende er dette likevel ikke.

Psykologer skal selvsagt holde en kontinuerlig og god faglig standard. Alle virksomheter som yter helsetjenester i Norge er imidlertid pålagt å drive systematisk internkontroll. Det innebærer en todelt prosess. For det første må du utarbeide eller skriftliggjøre allerede eksisterende rutiner. For det andre skal du ha et system som kontinuerlig sikrer at rutinene følges og evalueres.

Poenget med jevnlige kontroller av rutinene er nettopp å sikre et slikt kontinuerlig kvalitetsarbeid. Et godt utgangspunkt er å ha en gjennomgang av alle rutiner en gang i året. Noen rutiner vil likevel måtte kontrolleres oftere, avhengig av din risikovurdering av den enkelte rutine.

Du skal ikke ta inn flere pasienter enn at du likevel har kapasitet til en ryddig drift. Ajourført og korrekt journalhold er en nødvendig del av driften. Har du ikke tilstrekkelig tid til dette, må du vente med å ta inn nye pasienter inntil du er à jour. Din kontraktsforpliktelse er et normtall på 1050 per år. Merk at du også her skal telle med samarbeid, og så videre. Det aksepteres også inntil 20 prosent lavere produksjon enn normtallet tilsier, uten at det stilles spørsmål ved dette.

Omfang og konsekvenser av Helsetilsynets kontroll

• Vil vi få økonomisk kompensasjon for tapt inntekt ved et eventuelt tilsyn?
• Hvor mange avtalespesialister vil bli kontrollert?
• Hvilke konsekvenser vil eventuelle merknader få?
• Vil rapportene fra tilsynet bli offentliggjort?

Privatpraktiserende psykologer har plikt til å legge til rette for at myndighetene kan undersøke om praksisen drives i tråd med kravene i lov og forskrift. Dette regnes som en driftsoppgave, og det vil derfor ikke bli gitt økonomisk kompensasjon for gjennomføring av et eventuelt tilsyn.

Det er ikke endelig avklart hvor mange av avtalespesialistene som vil bli kontrollert i denne omgang. Psykologforeningen har imidlertid fått opplyst at minimum 4 tilsyn vil bli gjennomført i løpet av 2010. Vi antar at omfanget vil komme til å ligge mellom 4 og 10 tilsyn, men dette er noe usikkert.

Når Helsetilsynet oppdager regelbrudd, vil de påpeke dette som «avvik» fra gjeldende regelverk. Tilsynet vil da be psykologen om en plan for utbedring av avvikene. Dersom tilsynet avdekker forbedringsområder som ikke er brudd på regelverket, vil dette bli ført som «merknader» i tilsynets rapport.

Dersom Helsetilsynet i fylket finner at en virksomhet ikke drives forsvarlig, kan det tenkes at de velger å opprette en ordinær tilsynssak. Helsetilsynet i fylket vil i så fall forberede og oversende saken til Statens helsetilsyn for vurdering av en administrativ reaksjon til helsepersonell - eller pålegg til virksomhet. Skriftlig advarsel er den mildeste formen for administrativ reaksjon, mens tilbakekall av autorisasjon er den strengeste.

I praksis skal det mye til for at Statens helsetilsyn skal tilbakekalle autorisasjonen. Mer praktisk er det nok at Statens helsetilsyn kan gi pålegg til virksomheten om å rette de forhold som er vurdert som uforsvarlige. Dersom et pålegg ikke blir etterfulgt, kan dette imidlertid få alvorlige følger. Ta derfor eventuelle merknader alvorlig, og rett opp forholdene så raskt som mulig.

Vi vil i denne sammenheng vise til artikkelen «Faglig forsvarlig helsehjelp» som er publisert i Tidsskriftet for Norsk Psykologforening.

Tilsynsrapportene er offentlige. Statens helsetilsyn publiserer sine rapporter på Helsetilsynets sider. Helsetilsynet i fylkene har ulik praksis for publisering av rapporter. I noen fylker publiseres ikke rapportene fra enkeltpraksiser.

Spørsmål om tilsyn eller internkontroll, eller gode eksempler på system og rutiner bes sendt til [email protected].